2018-03-20 中国医学博士联络站来源：好医生

   导语：

  美国医师协会分析了最新临床研究结果后本月更新了2型糖尿病治疗指南: 以前推荐糖化血红蛋白控制在7以下(最好6.5)，现有证据发现没有必要，控制在7-8就可以了。低于6.5的患者还要减少降糖药治疗。

  前些日子，对修订高血压诊断标准争论不休，现在又轮到2型糖尿病降糖治疗指南建议南辕北辙。

  最近，美国医师协会在《内科学年鉴》上发表评述建议：不必设定过于严苛的降糖目标值。该观点一出，旋即又引起了医学业界广泛争议和关注……

  近日，美国医师协会(American College of Physicians，ACP)建议医生“在治疗2型糖尿病时，不必设定过于严苛的降糖目标值。”该观点与从事糖尿病研究和治疗的医疗机构意见截然相反。

  因为有6家在医学界有威望的协会机构仔细回顾了2900万名2型糖尿病患者接受的最佳治疗方案，得出了与ACP上述建议完全不同的“治疗指南”。

   ACP对那些糖尿病治疗指南进行了评审，将结论发表在《内科学年鉴》上。他们提出的建议是：推荐设定适度的降糖目标值，同时，可采用A1C进行血糖检测。

   ACP主席Dr. Ende提醒到：针对2型糖尿病患者目标A1C值采取过度治疗或不恰当治疗会产生一些潜在危害，需要引起警惕。

  在美国，美国医师协会(ACP)主要代表内科医生。ACP建议医生将2型糖尿病A1C值设定在7-8%范围，而非其他医学机构推荐的更低水平。

   ACP还建议：对于已经达到较低水平降糖目标值的患者，考虑采取适度治疗，或减药或停药措施，允许A1C值在7%~8%之间。

  严苛降糖目标的负面影响

  一些研究结果表明，那些接收更严苛降糖治疗的患者早期死亡风险更高。原因是在采取激进治疗时，患者因血糖过低而带来更严重的负面影响。

  【案例】Valerie Pennington是一位教师，她在40岁时被确诊为2型糖尿病。由于设置较低的降糖目标值，她接受了过于激进的治疗措施。

  Pennington说：因为治疗导致自己血糖值过低，护士建议她设置闹钟以便提醒自己，否则，她不知道自己什么时候会晕倒。

  有一次在她晕倒不省人事时，是一位小孩子救了她。同时，由于她服用的药物会导致体重增加，因此，她很难控制自己的体重增长。

  对她来讲唯一好处是，有一次她停药了，体重减少了近100磅！而血糖水平仍维持在正常范围。

  但她的主诊医生并没有关注她的A1C具体值，反而是她的眼科医生一直建议检查A1C值。眼科医生认为A1C值超过6.5%时视网膜病变几率增加。

  各大协会各持己见

  美国内分泌协会前任主席、内分泌协会糖尿病指南专委会成员Dr. Grunberger认为血糖升高所带来视力的危害远比他们想象的更严重。

  Grunberge博士还认为：当人体葡萄糖高于正常水平时，会引起眼底、肾脏和神经系统损伤，尤其在诱发足部损伤最严重。他感到惊讶的是ACP关注低糖所带来的风险而非控制血糖的获益。

  他担心这似乎是向医生传递一个信息：即使血糖没有控制在较低的目标值，关系也不大。意外的是，如果A1C值设定在低于7%，病人血糖水平会升高。他认为这是对以往研究结果错误的解读，不应作为设定最佳降糖目标值的循证依据。

  美国糖尿病协会首席科学家Dr. Cefalu则直接了当地表示：他们不会采纳ACP关于治疗糖尿病的建议，将坚持使用他们自己的治疗指南。

  新指南建议忽视了新一代降糖药物在治疗时引起的低血糖风险，这些药物会导致低血糖风险的同时，具有控制体重和其他心血管疾病的有益作用。

  所有人都同意一个事实：“没有一种万全之策”。临床诊疗指南仅仅是最佳循证实践归纳，因此，在临床应用时还应具体情况、具体分析。

  有国内专家表示：许多人的血糖控制目标与一般人群是不一样的，比如孕妇、老年人，都有自己的控制目标。青少年讲究控制达标，但又不能为了追求达标而不顾营养的摄入；孕妇也有这个特点，至于老人，在有糖尿病的同时往往还有其他基础病变，所以控制目标又不一样。

  1、青少年糖尿病

  青少年的血糖控制标准，和年龄关系密切。一般来说，0-6岁的患儿，餐前血糖要在5.6-10之间，睡前（夜间）则要控制在6.1-11.1；6-12岁的餐前血糖要控制在5.0-10，睡前（夜间）则在5.6-10；到了13-19岁则是餐前5.0-7.2，睡前（夜间）5.0-8.3。可以明显看出，比起成人，这个标准要显得略微宽松些，这和青少年正处于生长发育期有密切关系。

  2、孕妇糖尿病

  这包括妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠两类人群。对于孕妇类患者来说，餐前与睡前血糖应该控制在5.5，餐后1小时在7.8，餐后2小时血糖在6.6，如果高于这一标准就要引起注意。

   3、老年糖尿病

   老年患者的标准也比成人相对宽松，要求空腹8.0，餐后12.0，应用胰岛素者<15.0。

值得注意的是：这些都并非官方公布的数据，所以临床治疗的时候仍然要根据个人情况来调整。比如既有糖尿病又有高血脂、冠心病的人群，往往比单纯糖尿病患者控制更严格，所以还必须根据个人情况再进行调整。