万亿健康险：新规与旧闻、蛋糕与陷阱   历经13载，新版《健康保险管理办法》终在2019年11月12日落地，12月1日起正式成行。 

    健康险大风口，无人不想飞。

    委以众望。中国保险行业转型与产寿险公司巨大保费缺口的现实中，健康保险被期待为承接保费缺口的大险种。事实上，健康保险近年来也展现出了快速增长、做大增量市场的能力。

    数据耀眼。今年前三季度，健康保险保费收入5677亿元，增速增长31%，几乎一骑绝尘，超越车险在即。随之健康保险产品结构、服务内涵、保障人群都发生了巨大变化。

    政策加持。《关于加快发展商业健康保险的若干意见》《关于促进健康服务业发展的若干意见》《健康中国2030 规划纲要》《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》一系列国策的支持，健康险成为当前中国最热的大险种。

一时间，集聚各方资本、技术、人力等多重资源，健康险的起飞已如弦上之箭么？

    是故，一纸监管落地层面的《健康保险管理办法》新规引发行业热闹喧天，之乎者也声一片。

    理想可期，事实几许？健康保险大发展之问题，会否迎来发展之光？

   九变：新旧之间

    新旧切换，相比旧版，新健康险管理办法修改23条，新增22条，删除3条，合计改动48条，可总结为九大关键词：重立、新设、松绑、取缔、禁区、增章、禁捆绑、专业销售、强风控。

    ①重立：再定义健康险，增加“医疗意外保险”

    何为医疗意外保险？指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障的保险。

     ②新设：保险公司须设立健康保险事业部

    相比旧版，这一次银保监会明确要求保险公司经营健康险要成立专门健康保险事业部。其他健康险业务运营条件，与旧版无异。

    ③松绑：长期医疗险费率，变成可调整的条款

    保险公司可以在保险产品中约定对长期医疗保险产品进行费率调整，并明确注明费率调整的触发条件。

    ④取缔：取消短期险健康险费率浮动条款

    取消了旧版第十六条的“短期个人健康保险产品可以进行费率浮动”条款，改为“保险公司应当严格按照审批或者备案的产品费率销售短期个人健康保险产品。”

     ⑤禁区：禁止以基因检测资料区别定价，及作为核保条件

    近年颇受各大保险公司欢迎的基因检测终于引发监管关注，被明确责令不得基于被保险人其他遗传信息、基因检测资料进行区别定价，和作为核保条件。

     ⑥增章：健康管理独立成章，健康管理成本可提升至保费的20%

    新版规定最大的变化就是增加“健康管理章节”，以八条规定倡导健康险与健康管理集合，并历史性的给出了健康保险产品提供健康管理服务的分摊的成本：不得超过净保险费的20%。超出者，单独定价，不计入保费。

     ⑦禁捆绑：健康保险不得与其他产品强制搭配销售

    第三十六条“经过审批或者备案的健康保险产品，除法定理由和条款另有约定外，保险公司不得拒绝提供。保险公司销售健康保险产品，不得强制搭配其他产品销售。”

     ⑧销售禁令：保险公司不得委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品

    又是一条针对销售领域的禁令，第三十七条“保险公司不得委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品。”

     ⑨强风控：鼓励险企采用新技术提升风险管理水平，及对新药品、新医疗器械和新诊疗方法开发医疗保险产品

    第三十条：鼓励保险公司开发医疗保险产品，对新药品、新医疗器械和新诊疗方法在医疗服务中的应用支出进行保障。

    第三十一条：鼓励保险公司采用大数据等新技术提升风险管理水平。对于事实清楚、责任明确的健康保险理赔申请，保险公司可以借助互联网等信息技术手段，对被保险人的数字化理赔材料进行审核，简化理赔流程，提升服务效率。

    13年跨越:鸿沟仍存

    2006年版《健康保险管理办法》，53条。

    2017年版《健康保险管理办法（征求意见稿）》，67条。

    2019年版的《健康保险管理办法》，健康险的保费从300亿元平台，登上5000亿元平台。

   方寸之间，变化万千。

   有知名学者预测：

    2020年，商业健康险大概能达到8000亿元的规模，最晚到2021年左右健康险的保费将超过车险，成为第二大险种。未来保险业的发展模式将呈现寿险、健康险和财产险三驾马车并驾齐驱的态势。

    理想可期。

    遗憾的是，除重疾险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等少数险种外，与大健康市场密切关联也更能体现医疗服务专业能力的高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险等市场占比较小。

    深剖原因，医疗费用管控能力薄弱，面对行政色彩浓重的医疗卫生体系，中国保险公司的费用管控能力无法延伸至前期预防、中期治疗、后期康复等整个诊疗过程。

    对医疗流程参与程度弱又导致了保险公司无法进行精准的产品设计、定价或赔付管理，导致健康保险的高赔付，带来较大的经营风险。

    保险公司对费用发生源头却缺乏有效管控能力进一步造成了健康保险“重事后赔付，轻事前预防”的问题，只能关注被保险人得病后的经济补偿，而对事前预防保健、健康教育和健康管理心有余而力不足。

    连锁链条反应之下，巨大的行业憧憬中，如何打开管理式医疗的蓝海，方才是解决健康保险的核心问题。

    反观2019年版《健康保险管理办法》的监管思路，相对2006版、2017年征求意见，无内核之变，枝蔓修补处更见对消费者权益、对健康管理的重视。

    至于中小险企期待已久的健康险销售的机构问题，还需等待另一份文件的出台。

     健康险的未来：击破15个痛点

    未来仍可期。

    健康险的未来主要取决于行业解决15个痛点的能力。

    健康险的未来，是整个生态圈的共同所生。不仅是保险行业的问题，也是涉及更广泛的医院、医生、医疗、科技等大健康产业问题。

    解决的秘钥也在是否可以真正解决政府、消费者、医改、保险公司的矛盾与痛点。如果无法从这一思路出发，健康险的问题将持续存在，非一政策可解决之。

   站在政府的角度，多年来，商业健康保险在与医保的融合中，并不顺利。

   大健康战略升格为国家战略，并得到多项国家支持政策的时代背景中，商业健康保险如何更好实现与基本医保的结合，首先要看到痛点。

   合计有四大痛点待破局：

    ①中国医疗费用快速上升；

    ②医疗卫生体制改革推进艰难？

    ③社会医疗保障体制的缺口巨大；

    ④政府越来越寄希望于商业健康保险承担更重要的任务和角色。

   站在消费者的角度，8050亿美元，《亚洲健康保障缺口》给出的中国内地健康保障缺口。

   随着老龄化进程的加速和医疗费用通胀的增长高于平均收入增速等因素，未来健康保障缺口的扩大是个必然。

   巨大的健康保障缺口与需求背后，再一次诉说了健康险的发展空间。如同政府的寄予，也需要看到消费者在健康保障方面的痛点。

   合计也有四大痛点待解决：

    ①医疗负担过重，平均数值达到40%；

    ②高端人群医疗的体验不佳；

    ③长期护理保障缺失；

    ④大量慢性病患者得不到商业健康险保障。

    站在医院的角度，市场化医疗体系的重要性，不言而喻。对于商业健康保险的发展而言，这亦是最为关键的一环。更需要站在医院的角度，明白他们的苦楚。

    回到现实，四大苦楚并存：

     ①公立大医院人满为患、不堪重负；

     ②基层医疗机构薄弱，难担重任；

     ③社保控费力度加大，公立医院面临收入减少的尴尬；

     ④医院以疾病治疗为核心的职能与健康管理实际操作难落实的现实。

    站在险企的角度，同样拥有多个痛点横亘于保险公司与健康险市场之间。归纳总结，主要痛点有三：

    ①如何破局传统重疾保险发展遇瓶颈？

     ②如何找到医疗保险有效的控费手段？

    ③怎么解决长期护理保险和其他一些新型健康保险业务创新遇阻之局？

    如果从这三个方面去发力，并且能够跟保险保障的要素结合在一起，形成四位一体的深度融合，将是商业健康保险突破的机会。

    任重，道远。

   后记：万亿健康险，谁的蛋糕，谁的陷阱？

    巨大的市场憧憬面前，健康险到底有着怎样的原貌？这偌大的健康险市场，真正的医疗险、护理险、失能保障保险等又占多少份额？健康管理之路，尚有多远？

   《今日保》此前曾有万字长文详述健康险全貌与痛点，本次新规颁布之余，再次节选推介阅读《万亿健康险：谁的蛋糕，谁的陷阱？》

   同时，如同前文所述健康险的问题，应该放到更为博大的视角思考，因此一并推荐2019年《今日保》举办的“中国健康保险与健康产业发展论坛”上的一则原保险监管官员的主题发言：健康险市场十大发展观点辨析。

   健康到底是社会话题还是经济话题

   经济学基本规律或许不完全适用于保险与健康医疗市场

   中国健康保险市场能否对标美国市场还是退回计划经济时代

   健康保险的春天为何呼之未出却仍琵琶半抱

   为何目前商业健康保险业务仍以重大疾病为主

   为何政府主导的大病保险会演变成受托管理模式

   为何健康管理叫好不叫座，雷声大雨声小

   为何60%-80%的理赔率成为税优健康保险产品监控重点

   为何对未来健康保险市场的发展充满信心

   双层供给侧改革才是走向繁荣之路的通道

   愿诸多经营主体，可站在政府、消费者、医改、险企的角度，在破解大众医疗负担过重、体验不佳、公立大医院人满患不堪重负、长期护理险发展不足等系列国民痛点的过程中，找到健康险的正解。