内容来源：美华医师

作者：谢党赐 - 陈雄鹰 —林艳丰 医学电子书包

   医学生们在经历了医学院严格和系统的学习，尤其是经过医学院第三，四年的临床轮转实习后，已经让他们拥有了对即将开始的正式住院医生培训所需要具备的系统的理论基础和初步的临床实践经验。那么，从住院医生配对成功到7月1号正式开始住院医生规范化培训还有不到四个月的时间，当他们磨拳擦掌、跃跃欲试的时候，他们在医学理论知识，临床实践操作、以及身心素质和行为规范方面都准备好了吗？他们还应该进一步做哪些重要的准备呢？

    本文将注重于讨论“准住培医生”自身的必要准备，高年级住院医生和临床带教医生对他们的可能的期待等等几个方面来阐述在这个将要“进入住培”的关键阶段，准住培医生该如何相应地为进入住院医生规范化培训做好充分的准备。

     一、基本的生活和身体准备以及熟悉环境

    未来的住院医生，除了少数会留在读医学院时候的附属医院做住院医生以外，大部分需要搬到新的城市，新的医学院的附属医院或者社区规培医院去做住院医生。虽然他们在申请以及面试住院医生的过程中对所要去的城市和医院已经有了一些初步的了解，但是现在他们已经决定去哪里了，而且需要在那里生活和学习至少三年的时间，所以他们需要再对那个城市的基本状况做一些更深入的了解，同时开始寻找住房，并完成与住院医生正式上岗相关的比如申请培训行医执照等的一些准备手续。

    ① 确定住房

   住房的解决通常有两个途径--租房或者买房。租房比较简单，在考虑通勤和交通变利的情况下，一般找安全和离医院近的公寓就行，可以与人合租，也可以自己租。因为住院医生至少需要3年的时间才能完成规培，而有的医学专业需要7年的培训时间才能完成， 所以如果经济条件允许，有可能的话，住院医生也可以选择在当地买房子。选择买房的好处，一是不仅解决了住房的问题，而且还可能是一个很好的投资方式。美国医生的工作收入前景很好，所以即使是做住院医生，申请买房贷款也并不难。而且一般来说，只要在买的房子住满3年以上，即使以后再卖掉，也比租房要合算很多。

     ② 住院医生正式上岗准备手续

   住院医生虽然不是正式医生，不需要医生行医执照，但是各州的医疗执照委员会对住院医生的要求不尽一样，所以未来的住院医生需要事先做好了解，提前准备。各住院医生培训基地通常会通过电子邮件或邮件等方式告知住院医生与行医执照相关的一些要求。有些州还可能需要个人的指纹认证。还有些州需要住院医生申请“医疗保健从业人员识别号码”(National Provider Identifier, NPI) 和“药品监督管理局号码”(Drug Enforcement Administration, DEA)。有的规培医院还要求准备和携带“免疫接种”记录。还有规培医院要求准备“心肺复苏术”证书 (Cardiopulmonary resuscitation certificate)。

    虽然住院医生将于8月底-9月1日开始正式工作，但是大多数住院医生会提前1-2周到达医院所在地，以便熟悉环境。因为同年级的住院医生将在未来的几年里面一起度过, 所以住院医生们提前熟悉自己同级以及高年级的住院医生就很重要。事先建立群聊，能达到分享工作，交流生活经验，互相帮助的目的。住院医生在配对后的短短几个月，在庆祝配对成功和期待医学院毕业的喜悦中，还必须继续完成临床轮转，并与家人和朋友共度医学院最后几个月的美好时光。

    二、心理准备: 生活轻松，精神焕发

    住培的开始只是标志着医学终身学习过程的开始。下面我们介绍来自全美的医学教育专家关于住院医生如何驾驭住院医生培训过程中紧张生活的9项建议。

     ① 重视团队精神

    作为一名新上岗的住院医生，在规培过程中很容易陷入紧张培训的繁忙事物中，会忘记及时对团队中的其他人员，例如护士，药剂师，医技人员和其他医务人员表达精诚合作的感谢。对病人的医疗照护其实是一项团队行动，缺了哪一个环节都会影响最终的医疗质量。所以，珍视和你一起合作的医护人员，感恩他们成为你工作的坚强后盾，善待每一个团队成员，在学习中不忘记做到互相帮助和表达感谢。

     ② 学会寻求帮助

    住院医生虽然在规培中需要学习独立诊疗，但是也不要自己把临床责任都完全承担起来，因为住院医生的能力还不足以达到能单独承担医疗责任的程度。新住院医生有时候，会觉得他的能力已经很强或者想证明自己，所以会试图自己独立做些诊疗的工作。但是，这不是成功的秘诀。住院医生在开始规培的时候要认识到自己临床经验的不足，要学会寻求帮助，或者寻求被认可，这样不仅能提高自己，而且可以避免医疗事故的发生。住院医生寻求被认可意思是指：在平时的学习讨论或者在床边团队查房过程中要尽最大的力量、积极地表现自己。在有关讨论的时候要积极发言，有人提问的时候要把握机会、踊跃回答，尽最大的努力把你所拥有的知识全面地完整地在解答问题时显示出来。诚诚恳恳的显示你的知识水平，判断能力，临床诊疗思维能力。尤其是在团队床边教学查房的时候要尽最大的力量，全面的完整的汇报病历，让高年级住院医生或者带教医生看到你的知识水平。这样就慢慢他让上级医生看到你的诊疗能力，从而获得他们的信任，这就是“被认可”的意思。住院医生时刻需要记住的就是“总会有上级医生或者其它医护人员随时可以帮助并支持你”。不管遇到什么临床问题或者需要其他专科医生的帮助，你一定要知道你并不是孤军奋战。

     ③ 把握今日（Carpe diem）

    住院医生培训是人生中一个令人难以忘记的转折点。需要记住这是一个永远值得珍惜的机会和特权。每个住院医生的培训经历都是非常神奇的，住院医生在临床工作中需要抓住每个时机，认真地从诊治病人中学习并不断加以体验和提高临床技能。不要匆匆忙忙每天赶着完成事情，而要从每日的临床事物中，学习临床和学习关怀病人。随着时间的推移和每日的积累，住院医生自然而然地会掌握好临床知识和技能。

    ④ 耐心地多花时间照护患者

    住院医生可能会被繁多的临床研究的新发展和医疗细节的新信息所冲击，感觉有学不完的知识，每天忙得时间都不够用。这个时候，住院医生需要记住，耐心地多花时间照护患者，与患者一起度过充足的时间，从患者的诊疗中学习疾病的知识应该始终是优先事项。这样做将使您能够学到如何培养对未来的患者，对您自己和您的同事所应该具备的同情心。在病床边检查患者时，即使有的检查显而易见是正常的，但是该做体检的时候就要做体检，体检中重点项目该细致的就得细致，常规项目也不能马虎。即使是在已经很累，或者想省事的时候，也不能走捷径，也必须完成该检查的项目。

    ⑤ 记住明天总会更美好

   住院医生的生活会有很多来自各个方面的压力，几年的规培也会特别的艰苦，所以住院医生需要记住的重要一点是经常保持乐观，并记住生活并不总都像住院医生培训那样的艰难。住培的第一年，尤其是最初的三个月，对住院医生而言，确实会经常遇到很大的挑战。所以克服困难和战胜困难的信心必须有，及时寻求帮助和做必要的调整也非常重要。住院医生只是医生一辈子学习生涯的开始。如果基础打好了，以后的日子就会越来越好。

    ⑥ 寻找导师

   在住院医生培训期间，寻找一位优秀的导师是非常有帮助的。在你职业生涯的这个阶段，导师对于帮助你充分挖掘自己的潜力至关重要，“寻找导师，然后自己成为导师”，也是美国规培成功的要素之一。获得具有丰富临床经验的医生的指导可以帮助你获得全面的学习体验。找到好的导师做榜样，也能了解作为医生这个职业所需要具备的艺术性，然后在今后的临床实践中，致力于把自己打造成为最好的医生。

    ⑦ 探索未来的道路

    刚刚开始进入医学领域的住院医生有时会急于选择一条路，其实探索各种可能的选择也非常重要。医学专业的探索不需要太广泛，它甚至可以在一个专业内发生。通过对同一专业所有不同领域的接触和了解，你就会对自己将来的职业选择更有把握。很多住院医生在完成几年的培训后会选择进入专培项目继续深造和培训。

    ⑧ 照顾好自己

    照顾好自己才会让自己成为更好的医生。不管在身体和情感上都要照顾好自己，并确保让你的亲人爱护和支持你。每天做一些锻练，这在很多层面都很重要。不要忘记自己生活中还有最重要的人，那就是你的家人。

    ⑨ 善待别人

   熟练掌握医术是一个显而易见的重要事项，但善待患者和同事也不可忽视。平时要像对待自己和自己的亲人一样去对待患者。患者因为生病需要接受治疗，他们通常不是处于身心的最佳状态，所以需要医生能对他们非常的宽容，敏感、而且富有同情心。一个简单的握手，或者手臂友好的碰一碰、一些深思熟虑的关怀的话语，都可以对患者，对同事具有重要的意义。在行医的同时，一定不要忘记了你善意言辞的安慰和治愈力量。有时去治愈，常常去帮助，总是去关怀。

    三、学术准备

    美国医学生在医学院都已经经历过两年的临床见习和实习。医学生在医学院的第一，第二年，学习的基础医学理论的教科书很大一部分其实都是临床医生编写的。他们把医学基础理论和临床紧密地结合起来, 然后再加上自己的临床经验从而编写出医学院的教科书。这些教科书也相当于“临床应用解剖学”，“临床应用药理学”等等这些和国内类似的但是和临床应用联系更紧密的医学教材。例如，一本生化书，其中就包含着许多与临床相结合的病例。医学生在学完两年的基础课后，平均每个医学生就学习和积累讨论过上万个病例。这些临床知识的积累对后两年的临床实习以及住院医生的学习有非常大的帮助。理论和临床相结合的学习方法也在美国医学执照考试的题目中完全地体现出来，考试的很多问题虽然目的是考医学基础理论知识，但是问题都是通过一个一个病人的诊疗方式而提出。这就让医学生知道， 医学基础知识的掌握是和临床诊治病人密切相关，否则医生学习基础理论知识就失去了意义。同时，医学生在医学院学习的后两年实际上是发生在医院的临床见习和实习。基础课时临床知识的积累不仅对后两年的临床实习以及住院医生的学习有非常大的帮助，而且这更进一步的让医学生所学的理论知识在临床实践中得到充分的验证和发挥。因此，医学生在进入临床住院医生培训时都已经掌握了绝大部份的医学知识，关键是如何尽快地懂得应用这些知识去更好地完成诊疗工作。同时，医学院的学习也让医学生们掌握了在临床需要时，如何快速查询所需资料的方法等等。

    美国不同的医院提供不同的医学临床查询参考工具，例如，UpToDate , DynaMed Plus 等等。所以准住院医生在带齐医学院所学的参考书的基础上，及时知晓规培医院所使用的医学查询工具，学会如何使用也非常重要，避免届时手忙脚乱。

   类似的，电子病历系统（EHR)的推广和普及也给医疗实践带来了重大的变革。每个规培基地使用的电子病历系统可能不一样，例如，Epic, Serner, Mediteck等等。在规培正式开始之前，规培基地一般都会腾出时间教会新的住院医生如何使用电子病历系统。在住院医生规培开始的初期把这些电子病历系统搞深搞透，掌握其中的诀窍和捷径，对未来几年的住院医生培训会非常有帮助。

    简而言之，所谓的“开始规培前的学术准备”更精确地说应该是规培前或者规培早期对所在医院的工作环境，技术工具的应用，里里外外，方方面面，做到彻底的了解和掌握，这样就能更加有效地开展工作，同时也能更集中地学习临床实践。

   四、行为素质的培养和准备

    低年级住院医生刚进入培训基地时，即在住培的第一年，常常是感觉最困难的时候。如何适应培训基地的环境和文化以便能完成规培，以下几点经验提供给住院医生参考：

     ① 不要欺瞒带教医生

    这看起来似乎很简单而且容易做到。但是，现实中，欺瞒带教医生的事情常常发生。为什么住院医生要欺瞒带教医生呢？原因很简单，没有住院医生希望被带教医生视为无能，懒惰或者不负责任。因此，有些低年级住院医生偶尔会用谎言来隐瞒自己的弱点或者避免被嘲笑。例如，临床查房时，带教医生可能会问某个住院医生的某项体检发现。住院医生可能并未对病人做这个项目的检查，比如检查病人的背部。但他可能会回答该项检查正常。如果后来被带教医生发现住院医生并未做该项体检。而该项检查的结果有可能改变临床诊断思路，包括诊断和鉴别诊断，以及是否做进一步的检查等等，这就有可能影响患者的照护。在培训过程中，如果反复出现类似的事情，该名住院医生就会失去带教医生的信任。而建立信誉，获得病人以及带教医生的信任，是临床培训中不可或缺的重要一环。住院医生一旦被发现撒谎，那么信任就消失了。所以，无能，懒惰或不负责任等等可以经过勤奋努力而改正。但是，一旦失去了信任，想再重新获得就非常困难。失去上级医生对你的信任将导致无端的偏见，也会影响上级医生对你照护病人的放手，从而影响你的规培和进步。

    ② 不要与高年级住院医生发生争执

    在规培环境中，不同水平的医生还是有其等级制度。住院医生培训是一个团队，通常由主治医生，高年级住院和低年级住院医生组成。在某些情况下，某个低年级住院医生可能在某个方面比高年级住院医生还强。这时可能会与保持作为低年级住院医生的角色产生冲突。但是，除非矛盾的发生影响患者的照护，否则需要抵制打破排名的冲动。在查房以及处理病人的过程中，低年级住院医生保持对高年级住院医生的尊重，不要试图超越高年级的住院医生是非常重要的。高年级住院医生如果感到有来自低年级住院医生的威胁，就不利于教学和医疗合作，低年级住院医生就会被视为团队不合作者。唯一的例外是，如果低年级的住院医生发现高年级住院医生的指示有可能影响病人的照护，这种情况下，低年级住院医生及时的指出和对此加以讨论是必须的。在规培的前期，低年级住院医生临床知道多少并不是最重要的，真正重要的是如何尽快融入这个集体--教学小组，而成为一名团队的成员。熟悉团队的文化，并且取得团队成员的信任，不仅对诊疗病人有帮助，对自己的培训学习也非常有帮助。此外，在团队合作中，不要贬低或诋毁团队的其他成员，也不要抱怨护士以及其他医疗辅助人员。病人医疗照护的成功需要整个医疗团队的通力合作，精诚团结，共同努力。营造这个氛围对病人好，对整个团队的顺畅运作也大有益处。除此以外，医疗团队的其他成员，包括护士也都会参与低年级住院医生表现的评估，所以学会对团队其他成员的尊重也是规培的一个学习要素。

    ③ 不要隐瞒错误

    人非圣贤，孰能无过，人人都会犯错。然而，关键是犯错后，如何正确处理所发生的错误，从而减少对患者的损害。如果住院医生试图撒谎或者掩盖错误，这就比错误本身更糟糕，严重的还有可能会失去住院医生的职位和断送医生职业生涯。正确的方式是如果发现错误，应该及时向上级医生汇报，争取将对病人的危害降到最低，同时从错误中吸取教训，以后尽量避免错误的再发生。

    ④ 不要和护士争吵

    这个要求看起来也很简单。似乎没有人会故意这样做。然而，低年级住院医生和护士之间的矛盾始终存在。原因是大多数护士都有不少的临床护理病人的经验，而不少的低年级住院医生又会认为他们自己是医学院的毕业生，他们在医学院学到的理论知识比护士多多了。而事实上，临床经验丰富的护士比低年级住院医生拥有更多的临床经验。所以住院医生应该首先学会尊重护士，同时认真对待护士们提出的合理建议。许多医院在调解护士对住院医生提出的投诉时，有些投诉还会存留在住院医生的永久档案里面。因此，谦虚待人，尊重护士也是住院医生良好美德形成的重要一环。

    从医学生到低年级住院医生是成为独立行医的医生的一个重要过渡时期。规培所学习到的许多内容将是教科书中和课堂里无法学到的第一手临床经验。遵循这些临床规则，有利于更容易地融入培训基地的文化并对住院医生取得规培的成功起着非常重要的作用。

    高年级住院医生因为已经有了一到两年的住院医生经验，所以理所当然的在新住院医生规培开始的时候，可以作为一年级住院医生的老师。美国的住院医生规培的精髓之一就是阶梯式的规培，也即每一个不同年级的住院医生需要在临床工作中承担不同的责任，随着规培时间的递增，临床经验和临床责任也随之增加。高年级的住院医生经过一到二年的规培后，临床知识和临床行医能力已经有了很大的提高，对规培医院的情况已经非常了解，而且对每个带教老师的具体情况也熟悉，所以低年级的住院医生在开始学习和工作的时候，应该尽量向他们多取经。高年级的住院医生作为培训小组的小组长，在带领两个低年级住院医生管理16到20个病人的同时，希望低年级住院医生能够按照要求完成病人的问病，查体，并得出病人疾病的基本诊断和鉴别诊断，以及给出治疗方案，然后能准确地向他汇报。

   他们的具体期望就是希望新住院医生把该做的工作做好，做事情要负责任，要准时写好病程，按时请会诊，跟护士和会诊医生随时跟进病人的最新情况，同时向他们随时和定时汇报所管病人的最新进展，出院前跟病人沟通好出院后的注意事项，做好相关的医学教育，保证预约好出院后的门诊随访等等。同时如果遇到诊疗难点的时候，他们会希望新住院医生及时认真地查找相关资料和文献，提供不同的诊疗思路。其他的期待是希望低年级的住院医生少抱怨，多干活，因为工作不可能都平等，临床工作也不是什么时候都能如愿，低年级的住院医生如果处理好了和同组住院医生，或者医学生，或者和护士以及医院其他工作人员的关系，就可以避免麻烦或者不良医疗后果的出现，而且这也是考验低年级住院医生在人文规培方面是否成功的一个要素。最后高年级住院医生也期望低年级的住院医生有带教医学生的能力，否则带教医学生的重担就会全部落到高年级住院医生的身上。

    临床带教医生作为临床管理病人以及学习小组的领头人，不仅有教学的义务，而且还要对住院医生们的行医质量进行把关。在期望低年级住院医生有完备的基础医学知识，良好的工作态度，能够胜任基本的临床诊疗工作以外，还期望低年级住院医生把交代做的事情都准时完成好，入院记录以及出院小结按时写好，按时按量完成带教老师的医嘱或者指示，能够做一个好的团队成员。好的低年级住院医生不仅能够完成好高年级住院医生交给的临床任务，而且在与带教医生交流的过程中能够敢于提问，能够独立思考，培养好的问诊思路，不断锻炼和提高体格检查技能，在管理病人的同时丰富医学知识。带教医生也会按照ACGME为第一年住院医生设立的里程碑的具体培训要求，在规培医生的6大核心能力方面，医学知识(Medical Knowledge)、专业素养(Professionalism)、看病能力(Patient Care)、交流能力(Communication Skills)、在实践中学习和提高(Practice Based Learning and Improvement)、医疗系统中的训练(Systems Based Practice)给予具体的指导和严格要求，以期达到培训的目标，顺利地晋级到高年级的住院医生。

   总结

    医学生在完成4年的医学院学习，经过努力拿到执业医护师资格证，经过选择专业，选择规培医院，完成住院医生申请程序，再通过笔试及面试，最后通过配对获知了将要学习的医学专业，也期望进入心仪的医院和医学专业去完成未来几年的住院医生的学习和生活。快要站在起跑线上的未来的住院医生们不仅要在身体，心理，学术以及行为规范方面做好准备，还需要了解高年级住院医生以及带教医生对他们的期望，从而为完成未来几年住院医生的各种挑战做好准备。希望所有能进入住院医生规培的未来的医生们能克服困难，完成规培，最后成为一个能独立行医的合格的临床医生。